[작성예시] 식품용 기구∙용기∙포장 시험·검사의뢰서
의뢰인	업소명		대표자명
소재지
사업자등록번호
영업허가/신고번호	기재하지 않아도 됨	품목제조신고번호	기재하지 않아도 됨
전화번호		FAX 번호		시험∙검사성적서
□ 국문 부	□ 영문 부
이메일	견적서 수신	kcl112@kcl.re.kr	핸드폰번호 문자수신
세금계산서 수신	tax@kcl.re.kr *필수기재
시험∙검사목적 *필수기재	□ 자가품질위탁검사용1) □ 거래처제출용(대표거래처: 성적서명기 □필요 □불필요)2) □ 참고용(□ 의뢰자 확인, □ 부적합 확인, □ 연구개발)3) □ 수출용4) □ 기타( )5) (※ 성적서 발급 후에는 시험∙검사 목적을 변경할 수 없습니다.)
제품상태	□ 완성품 □ 반제품 □ 원재료	업 종	□ 제조․가공업 □ 판매업
처리기간	□ 일반(10일) □ 지급(3일)(수수료 2배)	시료부착방법	□ 사진 □ 시료부착 □ 불필요
성적서 수령방법	□ 직접수령 □ 우송 □ 택배 □ 퀵 □ 전자문서 ↑사진/시료부착비 5,000원(추가) □ 사업자등록지 이외 주소 :
□ 전자문서 (신청인과 상이한 경우 : 의뢰인 / 휴대폰번호 / 메일주소 )
제품명 (영문성적서 신청 시 영문명 표기)	재질	수입일자 /제조일자 (자가검사시 필수)	시험의뢰항목(체크)	시료량	포장 단위	용기․포장 대상식품6)
(시험성적서에 표기되는 명칭) 필름 주방냄비	PET, HDPE 금속제	■ 국내제조 2024.03.29.	■ 재질별 규격 전항목			■ 구분없음 (모든식품) □ 식품종류 :
□ 잔류 중금속 납(Pb), 카드뮴(Cd), 수은(Hg), 6가크롬(Cr6+)
- 프탈레이트계 가소제 □ DEHP, □ DBP,BBP, □ 전체(7종)
□ 해외수입 2024.03.29.	□ 비스페놀 A
- 인쇄잉크성분 □ 벤조페논, □ 톨루엔, □ 잔류용제
□ 기타 :
※ 작성 시 유의사항 : 1) 시험∙검사목적 중 자가품질위탁검사용은 제조일자를 기입하셔야 합니다.← 법정검사 (식약처에 결과 자동전송) 2) 시험∙검사목적 중 거래처제출용은 대표거래처명을 기입 해주시고 성적서 명기 유무를 체크해주시기 바랍니다. 3) 시험∙검사목적 중 참고용은 반드시 괄호 안의 사유를 선택해주셔야 하며, ← 내부 품질관리용 그 밖의 경우는 기타( )에 명기해주시기 바랍니다. 4) 시험∙검사목적 중 수출용은 수출을 위해 식약청으로부터 분석증명서를 받기 위한 목적으로 의뢰하는 경우로 성적서는 영문으로 발급되며, 제조번호와 제조일자를 기입하셔야 합니다. 5) 정해진 시험∙검사목적 이외의 용도 표기가 필요하신 사항은 기타( ) 에 기입해주시기 바랍니다. 6) 용기포장의 경우 용출시험의 침출용매 적용을 위해 내용물로 사용되는 식품의 종류를 적어주셔야 합니다. 기구 등 식품의 구분없이 사용되는 제품은□구분없음□에 체크해 주시고, 이 경우 침출용매 3가지(물, 4%초산, n-헵탄)가 적용됩니다.
영문성적서 신청 시 작성	영문업체명	영문성적서 신청 시 필수 기재	영문대표자명	영문성적서 신청 시 필수 기재
영문주소명	영문성적서 신청 시 필수 기재
「식품․의약품 분야 시험․검사 등에 관한 법률 시행규칙」제12조 제1항에 따라 위와 같이 시험․검사를 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 홍 길 동 ( 서명 )
한국건설생활환경시험연구원장 귀하	수수료	(접수기관 기재 사항임)
		KCL-HQP-08-01

식품용 기구∙용기∙포장 시험·검사의뢰서
의뢰인	업소명		대표자명
소재지
사업자등록번호
영업허가/신고번호	-	품목제조신고번호	-
전화번호		FAX 번호		시험∙검사성적서
□ 국문 부	□ 영문 부
이메일	견적서 수신		문자수신 핸드폰번호
세금계산서 수신
시험∙검사 목적	□ 자가품질위탁검사용1) □ 거래처제출용(대표거래처: 성적서명기 □필요 □불필요)2) □ 참고용(□ 의뢰자 확인, □ 부적합 확인, □ 연구개발)3) □ 수출용4) □ 기타( )5) (※ 성적서 발급 후에는 시험∙검사 목적을 변경할 수 없습니다.)
제품상태	□ 완성품 □ 반제품 □ 원재료	업 종	□ 제조․가공업 □ 판매업
처리기간	□ 일반(10일) □ 지급(3일)(수수료 2배)	시료부착방법	□ 사진 □ 시료부착 □ 불필요
성적서 수령방법	□ 직접수령 □ 우송 □ 택배 □ 퀵 □ 전자문서 □ 사업자등록지 이외 주소 :
□ 전자문서 (신청인과 상이한 경우 : )
제품명 (영문성적서 신청 시 영문명 표기)	재질	수입일자 /제조일자	시험의뢰항목(체크)	시료량	포장 단위	용기․포장 대상식품6)
		□ 국내제조 20 . . .	□ 재질별 규격 전항목			□ 구분없음 □ 식품종류 :
□ 잔류 중금속 납(Pb), 카드뮴(Cd), 수은(Hg), 6가크롬(Cr6+)
- 프탈레이트계 가소제 □ DEHP, □ DBP,BBP, □ 전체(7종)
□ 해외수입 20 . . .	□ 비스페놀 A
- 인쇄잉크성분 □ 벤조페논, □ 톨루엔, □ 잔류용제 (식품산업협회규격)
□ 기타 :
※ 작성 시 유의사항 : 1)시험∙검사목적 중 자가품질위탁검사용은 반드시 제조일자를 기입하셔야 합니다. 2)시험∙검사목적 중 거래처제출용은 대표거래처명을 기입 해주시고 성적서 명기 유무를 체크해주시기 바랍니다. 3)시험∙검사목적 중 참고용은 반드시 괄호 안의 사유를 선택해주셔야 하며, 그 밖의 경우는 기타( )에 명기해주시기 바랍니다. 4) 시험∙검사목적 중 수출용은 수출을 위해 식약청으로부터 분석증명서를 받기 위한 목적으로 의뢰하는 경우로 성적서는 영문으로 발급되며, 제조번호와 제조일자를 기입하셔야 합니다. 5)정해진 시험∙검사목적 이외의 용도 표기가 필요하신 사항은 기타( ) 에 기입해주시기 바랍니다. 6)용기포장의 경우 용출시험의 침출용매 적용을 위해 내용물로 사용되는 식품의 종류를 적어주셔야 합니다. 기구 등 식품의 구분없이 사용되는 제품은□구분없음□에 체크해 주시고, 이 경우 침출용매 3가지(물, 4%초산, n-헵탄)가 적용됩니다.
영문성적서 신청 시 작성	영문업체명		영문대표자명
영문주소명
「식품․의약품 분야 시험․검사 등에 관한 법률 시행규칙」제12조 제1항에 따라 위와 같이 시험․검사를 의뢰합니다. 20 년 월 일 의 뢰 인 ( 서명 )
한국건설생활환경시험연구원장 귀하	수수료	(접수기관 기재 사항임)
		KCL-HQP-08-01

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

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항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중